pemeriksaan janin

PEMERIKSAAN JANIN

STANDARISASI PEMANTAUAN KESEJAHTERAAN JANIN:

LatarBelakang

Pemantauan kesejahteraan janin merupakan hal penting dalam pengawasan janin, terutama pada saat persalinan. Dukungan teknologi sangat berperan dalam kemajuan pemantauan janin, hal ini tampak nyata setelah era tahun 1960an. Sayangnya, data epidemiologis menunjukkan hanya sekitar 10% kasus serebral palsi yang disebabkan oleh gangguan intrapartum dapat dideteksi dengan pemantauan elektronik tersebut. Angkamorbiditas dan mortalitas perinatal merupakan indicator kualitas pelayanan obstetric disuatu tempat atau negara. Angka mortalitas peri natal Indonesia masih jauh diatas rata-rata Negara maju, yaitu 60– 170 berbanding kurang dari 10 per 1.000 kelahiran hidup. Salah satu penyebab mortalitas perinatal yang menonjol adalah masalah hipoksia intrauterin. Kardiotokografi (KTG) merupakan peralatan elektronik yang dapat dipergunakan untuk mengidentifikasi janin yang mempunyai resiko mengalami hipoksia dan kematian intrauterine atau mengalami kerusakan neurologik , sehingga dapat dilakukan tindakan untuk memperbaiki nasib neonatus.

Asuhan antenatal modern memerlukan tata laksana yang efisien, efektif, andal, dan komprehensif. Pemantauan kesejahteraan janin sudah merupakan suatu kompetensi yang harus dimiliki oleh tenaga medis dan paramedic yang melakukan asuhan antenatal dan asuhan persalinan. Standarisasi pemantauan sudah merupakan suatu pra syarat yang harus dipenuhi agar evaluasi keberhasilan atau kegagalan pemantauan kesejahteraan janin yang dikaitkan dengan luaran perinatal dapat dilaksanakan dengan baik. Bila hal ini dapat dilakukan dengan baik, diharapkan angka kematian ibu dan perinatal dapat diturunkan. Standarisasi memerlukan kegiatan yang terstruktur dan berkesinambungan dengan evaluasi berkala melalui suatu pelatihan pemantauan kesejahteraan janin.

Kegiatan

Sejak tahun 2006, Departemen Obstetri Ginekologi RSPADGatot Soebroto telah melakukan pelatihan Pemantauan Kesejahteraan Janin bagi Bidan, Perawat, PPDS Obstetri Ginekologi(PPDSOBGIN) dan Spesialis ObstetriGinekologi (SpOG). Pelatihan dilakukan selama dua hari terdiri dari teori dan bimbingan praktek: latihan pemeriksaan dan interpretasi kartu gerak janin, kardiotokografi serta demo peranan USG dalam pemantauan kesejahteraan janin. Sebanyak 92 orang peserta PKJ telah mengikuti pelatihan. Berdasarkan ikwesioner yang masuk, seluruh peserta menginginkan pelatihan ini tetap dilakukan, cukup duahari, lokasi tetap di RSPADGatot Soebroto Ditkesad dan selalu ditingkatkan kualitas penyelenggaraannya. Profesor Hidayat Wijayanegara,SpOG(K) menjadi pembicara favorit karena keteladanannya sebagai guru dan kepiawaiannya dalam memberikan materi ajar. Kendala yang masih sulit diatasi adalah ketersediaan alat kardiotokografi (KTG) untuk masing-masing kelompok pelatihan (5orang/1alatKTG).  

Konsep Dasar Pemantauan Kesejahteraan Janin

Pemantauan kesejahteraan janin merupakan bagian penting dalam penatalaksanaan kehamilan dan persalinan. Teknologi yang begitu cepat berkembang memberikan banyak harapan akan semakin baiknya kualitas pelayanan kesehatan bagi ibu hamil, melahirkan dan nifas. Kemajuan ini tidak mudah untuk diikuti oleh Negara yang sedang berkembang seperti Indonesia, selain mahalnya harga peralatan, juga terbatasnya sumber daya manusia yang handal dalam pengoperasionalan alat canggih tersebut.

Indikasi Pemeriksaan

Beberapa keadaan dibawah ini memerlukan pemantauan janin yang baik karena berkaitan dengan meningkatnya morbiditas dan mortalitas perinatal, misalnya pertumbuhan janin terhambat (PJT), gerakan janin berkurang, kehamilan post-term (≥42minggu), pre eklampsia/ hipertensikronik, diabetes mellitus pra kehamilan, DM yang memerlukan terapi insulin, ketuban pecah pada kehamilan preterm, dan solusio plasentae. Identifikasi pasien yang memiliki risiko tinggi mutlak dilakukan karena hal ini berkaitan dengan tata laksana yang harus dilakukan. Kegagalan mengantisipasi adanya faktor risiko, dapat berakibat fatal.

Tata cara Pemantauan Kesejahteraan Janin

Banyak cara yang dapat dipakai untuk melakukan pemantauan kesejahteraan janin, dari cara sederhana hingga yang canggih. Pembahasan ini memang dibuat sederhana agar mudah dipahami.

A.      Cara sederhana

Dengan cara sederhana, pemantauan dilakukan melalui analisa keluhan ibu (anamnesis), pemantauan gerak harian janin dengan kartu gerak janin, pengukuran tinggi fundus uteri dalam sentimeter, pemantauan denyut jantung janin (DJJ) dan analisa penyakit pada ibu. Adanya keluhan dari klien (pasien) harus dicermati dan dianalisa dengan baik karena keluhan tersebut mengungkapkan adanya sesuatu yang mungkin tidak baik bagi kesehatan ibu dan atau janin yang dikandungnya. Sambil melakukan anamnesis yang teliti, perhatikan juga keadaan fisik dan psikologis dari ibu tersebut. Anamnesis yang baik, dapat menegakkan diagnosis dengan baik pula. Misalnya gerak janin yang berkurang atau keluarnya darah pervaginam merupakan tanda adanya abnormalitas yang harus dicari penyebabnya.

1.          Pemantauan Gerak Janin

Pemantauan gerak janin sudah lama dilakukan dan banyak tata cara yang diperkenalkan, tetap itidak ada satu pun yang lebih superior disbanding lainnya. Gerak janin ini dipantau sejak kehamilan 28 minggu setelah system susunan saraf pusat dan autonom berfungsi dengan optimal. Pemantauan ini terutama dilakukan pada kehamilan resiko tinggi terhadap terjadinya kematian janin atau asfiksia. Misalnya pada kasus pertumbuhan janin terhambat. Ada dua cara pemantauan, yaitu cara

a.    Cardiff dan cara Sadovsky Menurut Cardiff

Pemantauan dilakukan mulai jam 9 pagi, tidur miring kekiri atau duduk, dan menghitung berapa waktu yang diperlukan untuk mencapai 10 gerakan janin. Bila hingga jam 9 malam tidak tercapai 10 gerakan, maka pasien harus segera kedokter/ bidan untuk penanganan lebih lanjut.

b.   Bila memakai metoda Sadovsky

Pasien tidur miring kekiri, kemudian hitung gerakan janin. Harus dapat dicapai 4 gerakan janin dalam satu jam, bila belum tercapai, waktunya ditambah satu jam lagi, bila ternyata tetap tidak tercapai 4 gerakan, maka pasien harus segera berkonsultasi dengan dokter/ bidan.

2.          Tinggi Fundus Uteri

Tinggi fundus uteri diukur dalam sentimeter (memakaipitameterandariplastik), dimulai dari simfisis pubis hingga fundus uteri melalui garis tengah abdomen (umbilikus). Sebelum dilakukan pengukuran, pasien diharuskan membuang air kecil, posisi tidur terlentang, dan rahim diusahakan berada ditengah-tengah rongga abdomen.

3.          PemantauanDenyutJantungJanin

Denyut jantung janin (DJJ) harus selalu dinilai pada setiap kali pasien melakukan pemeriksaan hamil (umumnya setelah kehamilan trimester pertama). Pada trimester kedua dan selanjutnya, DJJ dapat dipantau dengan stetoskop Laenec atau Doppler DJJ dihitung secara penuh dalam satu menit dengan memperhatikan keteraturan serta frekuensinya. Dalam persalinan kala satu, DJJ dipantaus etiap 15 menit, sedangkan pada kala dua dipantau setiap 5 menit. Pemantauan DJJ dilakukan pada saat his dan diluar his. Adanya iregularitas (aritmia) atau frekuensi dasar yang abnormal (takhikardia: 160–180 dpm atau bradikardia: 100-120 dpm), apalagi bila gawat janin (DJJ < 100dpm atau > 180 dpm) harus segera ditindak lanjuti untuk mencari kausanya.

4.          Penyakit Ibu

Kesehatan ibu akan mempengaruhi kesehatan janin, oleh karena itu sanga penting untuk deteksi dini kelainan atau penyakit pada ibu agar dapat dikoreksi segera dan dapat mengurangi risiko bagi janin. Misalnya anemia pada ibu (wanita) banyak terdapat di Indonesia. Bila anemia ini berat atau tidak diatasi dengan baik, maka pertumbuhan janin dapat terganggu, dan kesehatan ibu juga terganggu. Kelainan-kelainan yang ada pada ibu memerlukan konsultasi dengan dokter. Konsultasi ini tidak mungkin terjadi apabila Bidan pemeriksa tidak mengetahui bahwa pasien yang ditanganinya berisiko. Pelatihan berkala atau pendidikan berkelanjutan sangat diperlukan untuk mempertahankan dan meningkatkan kompetensi setiap tenaga kesehatan.

B.      Cara canggih

Pemantauan kesejahteraan janin memakai alat canggih terdiri dari ultrasonografi (USG), kardiotokografi (KTG), profilbiofisik (Manning) atau fungsi dinamik janin plasenta (FDJP) Gulardi, analisa gas darah dan pemeriksaan penunjang canggih lainnya. Pembahasan berikut dibatasi pada USG dan KTG.

1.       Ultrasonografi

USG merupakan alat bantu diagnostic yang semakin penting didalam pelayanan kesehatan ibu hamil, bahkan mungkin saja suatu saat alat USG ini menjadi sepertis tetoskop bagi dokter spesialis obstetric dan ginekologi. Salah satu fungsi penting dari alat ini adalah menentukan usia gestasi dan pemantauan keadaan janin (deteksidinianomali). Pemeriksaan panjang kepala-bokongjanin(CRL= crown-rumplength) yang dilakukan pada kehamilan trimester pertama memiliki akurasi dengan kesalahan kurang dari satu minggu dalam hal penentuan usia gestasi. Pengukuran CRL ini juga merupakan satu-satunya parameter tunggal untuk penentuan usia gestasi dengan kesalahan terkecil. Pengukuran diameter biparietal (DBP)  atau panjang femur memiliki kesalahan lebih dari satu minggu. Manfaat lain dari pemeriksaan USG adalah penapisan anomaly congenital yang dilakukan rutin pada kehamilan 10–14 minggu dan 18–22 minggu. Janin-janin dengan kelainan bawaan, terutama system saraf pusat dan jantung akan memberikan perubahan dalam pola gerak janin dan hasil kardiotokografi. Jangan sampai kesalahan interpretasi kardiotokografi terjadi akibat tidak terdeteksinya cacat bawaan pada janin.

2.       Kardiotokografi

Alat kardiotokografi (KTG) merupakan alat bantu didalam pemantauan kesejahteraan janin. Pada KTG ada tiga bagian besar kondisi yang dipantau yaitu denyut jantung janin (DJJ), kontraksi rahim, dan gerak janin serta korelasi diantara ketiga parameter tersebut. Peralatan KTG tersebut harus dipelihara dengan baik, jangan sampai kabelnya rusak akibat sering dilepas dan dipasang atau kesalahan dalam perawatan peralatan tokometer dan kardiometer. Diperlukan seorang penanggung jawab untuk perawatan dan pengoperasionalan KTG tersebut, juga pelatihan didalam menginterpretasikan hasil KTG tersebut. Pada saat pemeriksaan KTG, posisi pasien tidak boleh tidur terlentang, tetapi harus setengah duduk atau tidur miring.

Syarat Pemeriksaan Kardiotokografi

1.       Usia kehamilan 28 minggu.

2.       Ada persetujuan tindak medic dari pasien (secara lisan)

3.       Punktum maksimum denyut jantung janin (DJJ) diketahui

4.       Prosedur pemasangan alat dan pengisian data pada computer (pada KTG terkomputerisasi) sesuai buku petunjuk dari pabrik.

Mekanisme Pengaturan DJJ

Denyut jantung janin diatur oleh banyak faktor, yaitu:

1.       Sistem Saraf Simpatis

Distribusi saraf simpatis sebagian besar berada didalam miokardium. Stimulasi saraf simpatis, misalnya dengan obat beta-adrenergik, akan meningkatkan frekuensi DJJ, menambah kekuatan kontraksi jantung, dan meningkatkan volume curah jantung. Dalam keadaan stress, system saraf simpatis berfungsi mempertahankan aktivitas pemompaan darah. Inhibisi saraf simpatis, misalnya dengan obat propranolol, akan menurunkan frekuensi DJJ dan sedikit mengurangi variabilitas DJJ.

2.       Sistem saraf Parasimpatis

Sistem saraf parasimpatis terutama terdiri dari serabut nervusvagus yang berasal dari batang otak. Sistem saraf ini akan mengatur nodus SA, nodus VA, dan neuron yang terletak diantara atrium dan ventrikel jantung. Stimulasi nervus vagus, misalnya dengan asetilkolin akan menurunkan frekuensi DJJ; sedangkan inhibisi nervus vagus, misalnya dengan atropin, akan meningkatkan frekuensi DJJ.

3.       Baroreseptor

Reseptor ini letaknya pada arkusaorta dan sinus karotid. Bila  tekanan darah meningkat, baroreseptor akan merangsang nervus vagus dan nervuss glosofaringeus pada batang otak. Akibatnya akan terjadi penekanan aktivitas jantung berupa penurunan frekuensi DJJ dan curah jantung.

4.       Kemoreseptor

Kemoreseptor terdiri dar dua bagian, yaitu bagian perifer yang terletak didaerah carotid dan korpusaortik; dan bagian sentral yang terletak dibatang otak. Reseptor ini berfungsi mengatur perubahan kadar oksigen dan karbondioksida dalam darah dan cairan serebro-spinal. Bila kadar oksigen menurun dan karbondioksida meningkat, akan terjadi reflex dari reseptor sentral berupa takikardia dan peningkatan tekanan darah. Hal ini akan memperlancar aliran darah, meningkatkan kadar oksigen, dan menurunkan kadar karbon dioksida. Keadaan hipoksia atau hiperkapnia akan mempengaruhi reseptor erifer dan menimbulkan reflex bradikardia. Interaksi kedua macam reseptor tersebut akan menyebabkan bradikardi dan hipotensi.

5.       Susunan Saraf Pusat

Aktivitas otak meningkat sesuai dengan bertambahnya variabilitas DJJ dan gerakan janin. Pada keadaan janin tidur, aktivitas otak menurun, dan variabilitas DJJ-pun akan berkurang.

6.       Sistem Pengaturan Hormonal

Pada keadaan stres, misalnya hipoksia intrauterin, medulla adrenal akan mengeluarkan epinefrin dan nor-epinefrin. Hal ini akan menyebabkan takikardia, peningkatan kekuatan kontraksi jantung dan hipertensi.

7.       Sistem kompleks proprioseptor, serabut saraf nyeri, baroreseptor, stretchreceptors dan pusat pengaturan

(LaurenFerrara,FrankManning,2005).

Akselerasi DJJ dimulai bila ada sinyal aferen yang berasal dari salah satu tiga sumber, yaitu

a)      Priprioseptor dan ujung serabut saraf pada jaringan send

b)      Serabut saraf nyeri yang terutama banyak terdapat dijaringan kulit; dan

c)       Baroreseptor diaorta askendens dan arteri karotis,dan stretchreceptors diatrium kanan. Sinyal-sinyal tersebut diteruskan kecardio regulatory center (CRC) kemudian ke cardiacvagus dan saraf simpatis, selanjutnya menuju nodus sinoatrial sehingga timbullah akselerasi DJJ

Interpretasi NST1.

1.       Reassuring (Reaktif): Terdapat gerakan janin sedikitnya 2 kali dalam 20 menit, disertai dengan akselerasi sedikitnya 15 dpm. Frekuensi dasar djj diluar gerakan janin antara 120–160dpm. Variabilitas djj antara 5–25 dpm.

2.       Non-reassuring (Non-reaktif): Tidak terdapat gerakan janin dalam 20 menit, atau tidak terdapat akselerasi pada gerakan janin. Frekuensi dasar djj abnormal (kurang dari 120 dpm, atau lebih dari 160 dpm).Variabilitas djj kurang dari 2 dpm.

3.       Meragukan: Gerakan janin kurang dari 2 kali dalam 20 menit, atau terdapat akselerasi yang kurang dari 15 dpm. Frekuensi dasar djj abnormal. Variabilitas djj antara 2–5 dpm. Hasil NST yang reaktif biasanya diikuti dengan keadaan janin yang baik sampai 1 minggu kemudian (spesifisitas 95%-99%). Hasil NST yang non-reaktif disertai dengan keadaan janin yang jelek (kematian perinatal, nilai Apgar rendah, adanya deselerasi lambat intrapartum), dengan sensitivitas sebesar 20%. Hasil NST yang meragukan harus diulang dalam waktu 24 jam. Leh karena rendahnya nilai sensitivitas NST, maka setiap hasil NST yang non-reaktif sebaiknya di evaluasi lebih lanjut dengan contraction stress test (CST), selama tidak ada kontraindikasi.

Interpretasi Contraction stress test (CST)

1.       Negatif: Frekuensi dasar djj normal. Variabilitas DJJ normal. Tidak terdapat deselerasi lambat.

2.       Positif: Deselerasi lambat yang persisten pada setiap kontraksi. Deselerasi lambat yang persisten meskipun kontraksi tidak adekuat Deselerasi variable berat yang persisten pada setiap kontraksi. Variabilitas DJJ berkurang atau menghilang.

3.       Equivokal: terdiri dari mencurigakan, tidak memuaskan, dan hiperstimulasi

a)      Equivoka lMencurigakan (suspicious) Deselerasi lambat yang intermiten pada kontraksi yang adekuat. Deselerasi variable (derajat ringan atau sedang). Frekuensi dasar djj abnormal.

b)      EkuivokalTidakmemuaskan (unsatisfactory) Hasil perekaman tidak baik, misalnya oleh karena ibu gemuk, atau gerakan janin yan gberlebihan. Tidak terdapat kontraksi yang adekuat.

c)       EkuivokalHiperstimulasi: Terdapat kontraksi 5 kali atau lebih dalam 10 menit; atau lama kontraksi lebih dari 90 detik.

Sering kali disertai deselerasi lambat atau bradikardia. Hasil CST negatif menggambarkan keadaan janin yang masih baik sampai 1 minggu pasca pemeriksaan (spesifisitas99%). Hasil CST positif disertai dengan nasib perinatal yang jelek pada 50% kasus. Hasil CST yang mencurigakan harus terus diobservasi secara ketat (CST diulang setiap 30–60 menit); bila memungkinkan dilakukan pemeriksaan pH darah janin. Hasil CST yang tidak memuaskan harus diulang dalam waktu 24 jam. Bila terdapat hiperstimulasi, kontraksi harus segera dihilangkan (tokolisis) dan kehamilan/ persalinan diakhiri.

Tatalaksana Berdasar Pemeriksaan Kardiotokografi

Indikasi Pemeriksaan KTG

Kehamilan Persalinan/ OCT Reaktif on-reaktif Meragukan Negatif Positif Curiga Tidak memuaskan Hiperstimulasi ANC Cari kausa Cari kausa Periksa ulang Ulangi Periksa ulang dalam 24 jam dalam 2 jam 1 minggu Hasil masih TERMINASI HASIL?? Meragukan?? CST

Dokumentasi

Setiap rekaman KTG harus dibua tdokumentasi, bisa dalam bentuk hasil cetakan printer atau direkam dalam disket komputer. Sebaiknya kedua hal tersebut dilakukan bagi setiap pasien. Data dalam disket disimpan oleh rumah sakit, sedangkan hasil cetakan diberikan kepada pasien.

 PemeriksaanPenunjanglainnya :

Fetal salp stimulation,dan fetal acoustic stimulation

Pemeriksaan tersebut merupakan tindakan invasif yang memerlukan peralatan canggih dan tenaga kesehatan yang terampil karena memiliki resiko pada ibu dan janin. Bukti dari adanya kegawatan janin adalah ditemukannya kadar pH darah janin yang rendah, dan hal ini berkaitan juga dengan rendahnya nila APGAR. Pemeriksaan penunjang ini harus sangat selektif dalam pemilihannya, artinya harus ada indikasi medis yang benar, dan dilakukan pada tempat yang benar pula.

TindakLanjutHasilPemantauanKesejahteraanJanin

Paramedisataupuntenagamedisharusmampudengancepatdanbenarmelakukaninterpretasidarialatbantupemantauankesejahteraanjanintersebutkemudianmemilihrencanatindakanyangterbaikbagipasiennya.Penjelasanyangmemadaiyangdibarengidengankompetensiyangbaikakanmeminimalkankesalahanpenatalaksanaan.MisalnyapadagambaranKTGdijumpaideselerasivariabel,makatindaklanjutnyaadalahmencarikausadarikelainantersebut.Tanyakanapakahgerakjaninberkurang?apakahadacairanketubanyangkeluarpervaginam?kemudianlakukanpemeriksaanUSGuntukmendeteksiadanyalilitanataukompresitalipusat.Bilapenyebabnyasudahdiketahui,barulahpenatalaksanaanyangbenardanrasionaldapatdilakukan.BagaimanabilatidakadaalatUSG?bilamenungkinkanpasiendirujukkepusatpelayananrujukanyanglebihtinggi,bilatidakmungkinmerujuk,makapergunakansegalafasilitasyangadadanberikanpenjelasanyangbaikkepadapasiendankeluarga(

informedconsent

).Jangansampaipasienberharapterlalutinggiakibatketidaktahuannyadanjugaakibatketidaksiapankitamelayaninya.Beberapaalternatifpilihanyangdapatdilakukandalammenindaklanjutihasilpemantauankesejahteraanjaninadalahmelakukanpenangananyangmemadaiditempatkerja,merujukpasienkepusatpelayananyanglebihtinggi,menambahfasilitasperalatankesehatan,meningkatkankualitasSDMmelaluipelatihankompetensi,danmemberikanpendidikankepadamasyarakatawamagarmerekadapatmemahamidenganbaikkondisipelayanankesehatanyangada.PelatihanPKJdiRSPADGatotSoebrotoDitkesaddilakukansetiapbulanFebruaridanJuliselamaduahari.MateriajarPemantauanKesejahteraanjaninterdiridari:1.Konsepdasarpemantauankesejahteraanjanin(30menit)2.Pemantauangerakjanin(30menit)3.PenerapanklinispartografWHOterbaru(30menit)4.Dasar-dasarkardiotokografi(60menit)5.Penerapankliniskardiotokografi(60menit)6.Diskusikasuskardiotokografi(45menit)7.Bimbinganpraktek(hands-on)pemeriksaankardiotokografidandemomanfaatpemeriksaanUSGdalampemantauankesejahteraanjanin8.Kompetensiperawatdalampemantauankesejahteraanjanin(30menit)9.Kompetensibidandalampemantauankesejahteraanjanin(30menit)10.Resusitasiintrauterindanneonatus(30menit)11.Aspeketikadanmedikolegalpemantauankesejahteraanjanin(30menit)12.Pembuatanlaporankardiotokografi(30menit)13.Predanpsttest(60menit)

Simpulan

Pemantauankesejahteraanjaninmemegangperananpentingdidalampengawasankehamilandanpersalinan.Pemantauaniniseharusnyasudah

dilakukansejakkehamilantrimesterpertamahinggatrimemesterketigadansaatpersalinan.MetodasederhanasepertipemantauangerakjanindanmendengarkanDJJdapatmembantumendeteksiabnormalitassecaradiniasalkandilakukandenganbenar.AlatbantudiagnostikcanggihbukanmerupakansesuatuyangharusdisediakankarenamasihbanyakhalpentinglainyangdapatdilakukanuntkmeningkatkankualitaskesehatanibudanjaninsertakualitaspelayanankesehatandiIndonesia.PemeriksaanKTGsajatidakcukupuntukmenilaikesejahteraanjanin.PenambahanpemeriksaanvolumecairanamnionmerupakanprasyaratminimalyangharusditambahkanpadapemeriksaanKTG.Pemeriksaanprofilbiofisiktelahterbuktimeningkatkanketepatanevaluasikesejahteraanjanin.Mengingatdampakjangkapanjangdarihipoksiaintrauterinterhadapjanin,makahasilpemeriksaanKTGbesertainterpretasinyadisarankanuntukdisimpanselama25tahun.Pelatihanpemantauankesejahteraanjaninyangterstandarisasiakanmeningkatkankualitaspelayananberbasispendidikandanpenelitian